Nach Aufnahme im Krankenhaus, in der Regel einen Tag vor der Herzoperation, wird der Patient von einem Arzt der Kardioanästhesie aufgesucht. Bei dieser Visite wird dem Patienten ausführlich die Behandlung durch den Kardioanästhesisten vor, während und nach der Herzoperation erklärt. Der Anästhesist erfragt in diesem Gespräch alle für die Herzanästhesie wichtigen Daten des Patienten. Neben dem Informationsaustausch werden hier auch ausführlich bestehende Ängste angesprochen, hinterfragt und zu einem großen Teil abgebaut.

Zum Ende der Visite verordnet der Kardioanästhesist ein Schlafmittel zur Einnahme am Vorabend der Operation und weitere Kreislauf- und Beruhigungstabletten, die am Operationstag, etwa eine Stunde bevor der Patient in den OP gebracht wird, verabreicht werden.

Unter der Wirkung des Gespräches und der Tabletten kommt der Patient dann völlig entspannt und angstfrei, meist schon ein wenig schlafend, in den Operationssaal.

 

Im Albertinen-Krankenhaus werden alle Herzoperationen in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) durchgeführt. Dabei werden nur moderne und gut verträgliche Medikamente eingesetzt. Diese Medikamente werden ausschließlich intravenös verabreicht (TIVA = Totale intravenöse Anästhesie). Narkosegase verwenden wir nicht. Die intravenöse Applikation verschiedener Medikamente erlaubt eine den Erfordernissen der Operation angepasste gezielte Steuerung einzelner Körperfunktionen. So können Bewusstsein, Schmerzempfinden, Muskelbewegungen mit geringen Mengen der einzelnen Komponenten in jeder Phase der Operation einzeln beeinflusst werden.

Zur Sicherung der Atemwege wird der Patient intubiert, das heißt, es wird ein Schlauch zur Beatmung durch den Mund in die Luftröhre eingeführt. Durch besondere Technik sind wir in der Lage, auch bei ungünstigen anatomischen Verhältnissen diesen Beatmungsschlauch sicher und schonend einzulegen (Videolaryngoskop oder fiberoptisches Bronchoskop). In speziellen Fällen, z.B. bei einer lateralen Thorakotomie, werden die Lungen des Patienten mit einem besonderen Beatmungsschlauch (Doppellumentubus) seitengetrennt beatmet.

Neben den Anästhesien bei Herzoperationen führt die Abteilung für Kardioanästhesie Narkosen und Kreislaufüberwachung/-behandlung bei Schrittmacher- und Defibrillatorimplantationen (AICD), komplizierten Herzkatheteruntersuchungen, Katheterinterventionen am Herzen und bei Stenteinlagen an den großen Blutgefäßen im Brustkorb und Bauch durch.

 

EEG

 

Zur Bestimmung der Narkosetiefe können die Hirnströme mit Hilfe eines speziellen EEG-Gerätes überwacht werden, so dass eine zu tiefe, aber auch eine zu oberflächliche Narkose (intraoperative Awareness) vermieden werden.

 

 

EKG

 

Vor der Narkoseeinleitung wird ein EKG angeschlossen, das kontinuierlich Informationen nicht nur über die Herzfrequenz, sondern auch über eventuelle Rhythmusstörungen und - in der Herzchirurgie besonders wichtig - über etwaige Durchblutungsstörungen in einzelnen Regionen der Herzmuskulatur Auskunft gibt.

 

 

Arterielle Blutdruckmessung

 

Ebenfalls vor der Narkoseeinleitung wird eine dünne Kanüle in die Schlagader des Unterarmes (Arteria radialis) eingeführt. In der Regel punktiert der Anästhesist in örtlicher Betäubung die Arterie am linken Handgelenk. Über diese Kanüle wird der Blutdruck kontinuierlich gemessen und auf dem Bildschirm als Kurve angezeigt. So kann der Anästhesist - anders als beim Blutdruckmessen mit der aufblasbaren Manschette - sekundengenau den Blutdruck überwachen, was bei einer Herzoperation unabdingbar ist.

Außerdem können über diese Kanüle arterielle Blutgasanalysen (s.u.) abgenommen werden.

 

 

Zentraler Venenkatheter

 

Zur weiteren Überwachung der Herz- und Kreislauffunktion wird ein zentraler Venenkatheter (ZVK) gelegt. Dazu wird in Narkose eine große Vene am Hals punktiert und ein dünner, ca. 20 cm langer Katheter wird in die obere Hohlvene eingeführt, dessen Spitze kurz vor dem rechten Herzvorhof liegt. Der dort gemessene Venendruck (ZVD) gibt Auskunft über den Füllungszustand des Herzens. Auch über diesen Katheter kann man jederzeit Blut abnehmen, ohne jedes Mal neu punktieren zu müssen, außerdem können Flüssigkeitsverluste ausgeglichen und Medikamente appliziert werden.

 

 

Lungenarterienkatheter

 

Bei einigen Patienten (Patienten mit Erkrankungen der Mitralklappe oder reduzierter Pumpleistung des Herzens) wird ein Katheter in die Lungenarterie ( Pulmonalarterie) eingeführt. Dieser Katheter ist ca. 50 cm lang und wird ebenfalls über die Hohlvene bis in die Lungenarterie vorgeschoben (Pulmonaliskatheter). Auch dort kann man Drucke messen, die über die Herzleistung Auskunft geben, ebenso ist es möglich, direkt die Auswurfleistung des Herzens zu messen (Herzzeitvolumen). Zudem können wichtige Größen des Lungen- bzw. Körperkreislaufs berechnet werden und eine differenzierte Therapie von Herz-Kreislaufstörungen kann über den Pulmonaliskatheter wirksam gesteuert werden.

 

 

Transösophageale Ultraschalluntersuchung (TEE)

 

Eine biegsame Sonde mit einem Ultraschallkopf an der Spitze wird in Narkose in die Speiseröhre vorgeschoben (vergleichbar mit einer Magenspiegelung). Von dort lässt sich das Herz in verschieden Ebenen darstellen. Besonders wichtig ist die Kontrolle mittels TEE nach rekonstruierenden, also klappenerhaltenden Eingriffen an Aorten-, Mitral- oder Trikuspidalklappe zur Beurteilung des operativen Ergebnisses.

Gleichzeitig kann man das schlagende Herz in seiner Pumpfunktion, das Klappenspiel sowie eventuell auftretende regionale Durchblutungsstörungen der Herzmuskulatur beurteilen.

 

 

Überwachung von Atmung und Beatmung

 

Schon vor der Narkoseeinleitung wird ein Clip (Pulsoximeter) am Finger angebracht, mit dem die Sauerstoffsättigung im Blut gemessen wird. Nach der Intubation wird zusätzlich die Konzentration von Kohlendioxyd in der Ausatemluft kontinuierlich gemessen. Außerdem kontrolliert der Anästhesist in regelmäßigen Abständen die entsprechenden Werte im Blut(s.u). Die Parameter der künstlichen Beatmung und ihre Auswirkungen auf den Patienten werden kontinuierlich überwacht.

 

 

Cerebrale Oximetrie

 

In bestimmten Fällen, z.B. bei Eingriffen an der Aorta in tiefer Hpothermie und Kreislaufstillstand, wird die Sauerstoffsättigung des Gehirns nicht-invasiv mittels NIRS (Nah-Infrarot-Spektroskopie) gemessen. Dadurch kann die regionale cerebrale Sauerstoffversorgung überwacht werden.

 

 

Blasenkatheter

 

Alle Patienten erhalten in Narkose einen Urinkatheter, der durch die Harnröhre vorgeschoben wird. Bei Harnröhrenverengungen ist es manchmal nicht möglich, auf diesem Wege einen Blasenkatheter zu legen, so dass die gefüllte Blase durch die Bauchdecke punktiert und ein dünner Schlauch in die Blase eingeführt wird (suprapubischer Blasenkatheter).

Der Urinkatheter dient der Kontrolle der Nierenfunktion und bleibt auch nach der Operation noch 1-2- Tage liegen, damit eine Flüssigkeitsbilanz erstellt werden kann. Außerdem wird über den Blasenkatheter die Körperkerntemperatur des Patienten gemessen.

 

 

Temperaturmessung

 

Während der Narkose wird die Temperatur des Patienten kontinuierlich überwacht. Bei vielen Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine wird die Körpertemperatur während des Herzstillstandes bewusst abgesenkt, um den Sauerstoffverbrauch des Herzens und der anderen Organe zu vermindern. Mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine wird der Körper dann gegen Ende des Eingriffs wieder auf 37°C erwärmt.

Aber auch ohne das gewollte Absenken der Körpertemperatur besteht bei jeder Operation und Narkose die Gefahr, dass der Körper auskühlt. Dieses soll durch das Unterlegen von Heizmatten und das Anheben der Raumtemperatur im Operationssaal in jedem Fall vermieden werden.

 

 

Laborkontrollen

 

Im Operationsbereich stehen verschiedene Laborgeräte bereit, um ohne Zeitverzögerung die wichtigsten Parameter kontrollieren zu können.
Dazu gehören:

 

• Blutgasanalysen aus dem arteriellen Blut zur Überwachung der Beatmung und des Säure-Basen-Haushaltes
• Bestimmung der Sauerstoffsättigung aus dem venösen Blut zur Überwachung der Pumpleistung des Herzens
  
• Messung von Hämoglobin und Hämatokrit zur Steuerung der Blutersatztherapie
• Bestimmung der Elektrolyte Kalium, Natrium und Calcium
• Kontrolle des Blutzuckerspiegels bei allen Patienten; bei Diabetikern wird nach dem Wert die Insulintherapie während der Narkose gesteuert.
• Zusätzlich kontrolliert der Anästhesist als globalen Gerinnungsparameter die sogenannte "Activated Clotting Time" (ACT), um die für eine Herzoperation mit oder ohne Herz-Lungen-Maschine notwendige Therapie mit Heparin zur Verhinderung von Gerinnselbildungen sowie am Ende der Operation mit Protamin als Gegenmittel zum Heparin zu steuern.

Die Laborkontrollen erfolgen während der Operation in etwa halbstündlichen Intervallen. Bei bestimmten Begleiterkrankungen (z.B. Gerinnungsstörungen) können sie noch um andere Parameter ausgeweitet werden.

 

Der Blutverlust bei einer Operation am offenen Herzen ist außerordentlich gering. Er beträgt normalerweise ca. 200ml. Das ist bei einem zirkulierenden Blutvolumen von ca. 4 Litern bei Frauen und bis zu ca. 6 Litern bei Männern in der Regel zu vernachlässigen.

Dennoch wird in bestimmten Fällen eine Transfusion von Blut oder Blutbestandteilen notwendig. Frauen sind hierbei häufiger betroffen als Männer. Das liegt daran, dass ihr Blutvolumen (abhängig von Größe und Gewicht) und ihr Gehalt an Hämoglobin (Hb) niedriger ist als bei Männern. Auch das Alter der Patienten, die Art des Eingriffs und die Dauer der Operation spielen eine wesentliche Rolle bei der Entscheidung, ob eine Bluttransfusion erforderlich ist oder nicht.

Wir sind sehr zurückhaltend bei dieser Entscheidungsfindung, d.h. erst nach strenger Überprüfung der vorliegenden Daten stellen wir die Indikation zur Bluttransfusion. Für jeden Patienten werden im Labor die Blutgruppe bestimmt und Blutkonserven bereit gestellt, die im Bedarfsfalle abgerufen werden können. Bei den Patienten, bei denen eine Bluttransfusion wahrscheinlich ist, werden die Konserven am Operationstag in den OP transportiert und können dort jederzeit eingesetzt werden.

Selbstverständlich verabreichen wir nur Konserven, die vorher darauf hin getestet wurden, ob sie frei von infizierenden Krankheiten sind (z.B. Hepatitis, AIDS). Eine Infektion mit eben diesen Krankheiten ist so gut wie ausgeschlossen.

Während der Operation werden blutsparende Methoden eingesetzt, um auf die Gabe von Fremdblut verzichten zu können.

Intraoperativ kommen der „Cell-saver“ und die Hämofiltration zum Einsatz. Beim Cell-saver wird das in einem Reservoir aufgenommene eigene Blut gewaschen, d.h. von Zelltrümmern, Medikamenten und Flüssigkeit befreit und als Konzentrat von roten Blutzellen, den Erythrocyten, dem Patienten zurücktransfundiert. Bei der Hämofiltration wird das durch die Herz-Lungen-Maschine fliessende eigene Blut von überflüssigem Wasser und Gewebeflüssigkeit befreit. Auch hier findet ein Konzentrationsprozess statt.

Patienten, die aus religiösen Gründen (z.B. Zeugen Jehovas) oder aus anderen persönlichen Gründen eine Gabe von fremdem Blut oder Blutbestandteilen kategorisch ausschliessen, können ebenfalls von uns operiert werden. Bei diesen Patienten kommen oben aufgeführte blutsparende Methoden verstärkt zum Einsatz. Eine Gabe von Fremdblut oder fremden Blutbestandteilen findet in diesen Fällen nicht statt. Manchmal muss bei diesen Patienten eine Vorbehandlung erfolgen (Erythropoetin-Gabe), um das Risiko der Operation zu vermindern.

 

Eine Besonderheit bei Operationen am offenen Herzen, die den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine erforderlich machen, ist die Notwendigkeit, die Blutgerinnung für die Dauer der Operation außer Kraft zu setzen und nach Beendigung der Operation wieder zu aktivieren. Der Einsatz und die Wirkung der dafür erforderlichen Medikamente wird von uns Kardioanästhesisten in regelmäßigen Abständen überwacht. Normalerweise wird zur Außerkraftsetzung der Gerinnung das Medikament Heparin eingesetzt und zur Aktivierung der Gerinnung sein Gegenspieler Protamin. Durch genaue Messung des Heparinspiegels im Blut kann eine Heparinunterdosierung, welche bedrohliche Auswirkung auf die Funktionsfähigkeit der Herz-Lungen-Maschine haben könnte, ebenso vermieden werden wie eine Heparinüberdosierung, welche zu Nachblutungen mit starkem Blutverlust und ggf. zu Bluttransfusionen und Operationsrevision Anlass geben könnte.

Es gibt Patienten, die an einer Heparinallergie (HIT) leiden. Diese seltene Krankheit verbietet den Einsatz von Heparin als gerinnungshemmendem Medikament. Dennoch können auch diese Patienten in unserer Klinik – als eine der wenigen bundesweit – operiert werden, in dem wir Ersatzmedikamente einsetzen.

Viele Patienten müssen schon vor der Operation Medikamente (Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Phenprocoumon, Rivaroxaban und andere) einnehmen, die einen Einfluss auf die Blutgerinnung haben. Wir sind in der Lage, diese Beeinträchtigungen zu erkennen und gezielt zu behandeln.

Es gibt Patienten, die an einer angeborenen oder erworbenen Blutgerinnungsstörung leiden. Durch sorgfältige Erhebung der Befunde und eine genaue präoperative Labordiagnose, die in Zusammenarbeit mit auf Gerinnungsstörungen spezialisierte Laboratorien erfolgt, lassen sich so schon im Vorfeld zu erwartende Probleme lösen und behandeln.

 

Das Durchschnittsalter der Patienten, die zur Herzoperation kommen, hat sich in den letzen Jahren kontinuierlich erhöht. In diesem Alter finden sich oft neben der Herzkrankheit Begleiterkrankungen, die perioperativ zu Komplikationen führen können. Daher ist es eine wichtige Aufgabe des Kardioanästhesisten, diese Begleiterkrankungen während der Operation zu behandeln. So werden Diabetiker unter Verwendung einer Insulininfusionspumpe medikamentös behandelt. 

Patienten, die einen Bluthochdruck haben, kann der Blutdruck intraoperativ mit Medikamenten kontrolliert gesenkt werden. Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen kann neben der medikamentösen Behandlung während der Herzoperation eine Hämofiltration durchgeführt werden. Komplikationen durch Lungenerkrankungen wie z.B. Asthma, Emphysem, chronischer Bronchitis, kann durch Medikamente und spezielle Beatmungsformen begegnet werden. Drogenabhängige Patienten können mit opiatfreien Narkosemitteln therapiert werden.

 

Heike Claussen: Besondere Herausforderungen in der Kardio-Anästhesie-Pflege >