Wenn die medikamentöse Therapie oder interventionelle Eingriffe (Ballondilatationen, Stenteinlagen) nicht den gewünschten therapeutischen Erfolg haben, kann eine Bypassoperation durchgeführt werden. Dabei wird nach dem Prinzip eines Umgehungskreislaufes die Engstelle entweder mit einer Vene oder besser einer Arterie überbrückt. Im Albertinen Herz- und Gefäßzentrum werden über 95% aller Patienten ausschließlich mit arteriellen Bypässen versorgt. Diese sind den venösen Bypässen durch eine längere Haltbarkeit deutlich überlegen.

In etwa 60 % der reinen Bypassoperationen wird im Albertinen Herz- und Gefäßzentrum auf den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine verzichtet. Diese sogenannte "Off-Pump-Technik" ist das für die Patienten schonendere Verfahren, was insbesondere bei Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen von besonderer Bedeutung ist.

Durchführung

Eine Operation kann je nach Schweregrad der Erkrankung geplant oder auch als Notfall durchgeführt werden. In der Regel werden Sie und Ihr Hausarzt etwa acht bis vierzehn Tage vor der geplanten Operation über den Aufnahmetermin schriftlich informiert. Am Aufnahmetag werden eventuell noch fehlende Untersuchungen sowie Laboruntersuchungen durchgeführt. Nach der Aufnahmeuntersuchung durch einen der Stationsärzte werden Sie vom Pflegeteam für die Operation vorbereitet und ausführlich über den geplanten Ablauf informiert. 

Meistens findet die geplante Operation am Tag nach der Aufnahme im Krankenhaus statt. Da jedoch auch viele Notfallpatienten im Albertinen-Herz- und Gefäßzentrum operiert werden, kann sich der Termin manchmal um einen Tag verzögern. Wir bitten hierbei um Ihr Verständnis.

Am Tag vor der Operation finden ausführliche Aufklärungsgespräche mit den Chirurgen und den Anästhesisten über die geplante Operation und Narkose statt.

Am Operationstag erhalten Sie etwa eine Stunde, bevor Sie in den Operationssaal gebracht werden, Tabletten, von denen Sie schon sehr müde werden. Sie werden dann mit dem Bett zum OP gefahren und dort vom Anästhesie-Team in Empfang genommen.

Nach der Operation

In der Regel verbringen Sie ein bis zwei Tage auf der herzchirurgischen Intensivstation. Der gesamte Krankenhausaufenthalt dauert etwa 8 bis 10 Tage. Entscheidend für einen guten Verlauf ist Ihre Mitarbeit bei der Mobilisation. Unser Ziel ist es, Ihnen möglichst schnell wieder zur Selbstständigkeit zu verhelfen, ohne Sie dabei zu überfordern. Dazu dient auch eine gute Koordination Ihres sich anschließenden Rehabilitationsaufenthaltes. Dieser wird bei uns schon bei der Aufnahme mit Ihnen und Ihren Angehörigen geplant.

Video über die komplett arterielle Revaskularisation am schlagenden Herzen

Der Trend in der Koronarchirurgie geht klar in Richtung komplett arterielle Revaskularisation. Wenn immer möglich, versuchen wir den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine dabei zu vermeiden (OPCAB = off-pump coronary artery bypass). Die Offenheitsrate von arteriellen Bypasses ist denen von Venenbypasses klar überlegen. Durch die Vermeidung der Herz-Lungen-Maschine und die Operation in der sogenannten Aortic non-touch Technik kann das Risiko von Schlaganfällen praktisch komplett vermieden werden.

Eine komplett arterielle koronare Revaskularisation kann unter Verwendung beider skelettiert präparierter Brustbeinschlagadern fast immer durchgeführt werden. Im Albertinen Herz- und Gefäßzentrum liegt die Rate der komplett arteriellen Revaskularisation zuletzt bei 95 Prozent.

Bei der skelettierten Entnahme der Brustbeinschlagader wird in der Regel ausschließlich die Arterie präpariert, Begleitvenen, Nerven und umliegendes Gewebe werden erhalten. Vorteile sind die bessere Durchblutung des Brustbeins und die Vermeidung der Schädigung von Hautnerven mit nachfolgenden Sensibilitätsstörungen. So ist auch bei beidseitiger Präparation der Brustbeinschlagader die Rate an Brustbeininfektionen genauso niedrig wie bei Eingriffen mit Verwendung nur einer Arteria mammaria. Insbesondere Patienten mit einem Diabetes mellitus profitieren von einer skelettierten Entnahme der Brustbeinschlagader durch ein sehr viel geringeres Infektionsrisiko.

Im Rahmen der minimal invasiven Herzchirurgie kann die Herz-Lungen-Maschine mit ihren negativen Begleiteffekten (erhöhte Rate an neurologischen Komplikationen, erhöhter Blutverbrauch u. a.) vermieden werden. In Deutschland wurden im Jahr 2013 15,5 % (DGTHG-Statistik 2013) aller Koronaroperationen in der sogenannten off-pump-Technik ohne Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Im Albertinen Krankenhaus lag die Rate 2019 bei 60 Prozent.

Die Benutzung eines sogenannten T-Grafts ermöglicht bei den meisten Patienten eine komplett arterielle Revaskularisation. Dabei werden beide Brustbeinschlagadern skelettiert präpariert. Die linke Brustbeinschlagader wird insitu belassen, und es können damit die vorderen Koronaräste versorgt werden, beispielsweise der Diagonalast und der LAD mit einem sequentiellen ("Jump") Bypass. Die rechte innere Brustbeinschlagader RIMA wird als sogenanntes freies Transplantat in einem 90 Grad Winkel (T-Graft) in die linke innere Brustbeinschlagader implantiert, und mit diesem Graft können dann mittels Seit-zu-Seit-Anastomosen bzw. End-zu-Seit-Anastomosen die Gefäße der Hinterwand, die Marginaläste (M), Ramus circumflexus (CX) und die Äste der rechten Kranzarterie (RCA, RPD, RPL) versorgt werden.

Schematische Darstellung der komplett arteriellen Revaskularisation

In den meisten Fällen ist das bevorzugte operative Verfahren die komplette arterielle Revaskuarisation ohne den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (OPCAB). Dabei wird nach medianer Sternotomie und Brustbeinschlagaderpräparation zunächst die T-förmige Verbindung zwischen RIMA (rechte Brustbeinschlagarterie) und LIMA (linke Brustbeinschlagarterie) angelegt. Anschließend wird das Herz mit tiefen Perikardschlingen in die geeignete Position gebracht. Dann wird am schlagenden Herzen zunächst das betroffene Koronargefäß mit 2 luftgefüllten Vessel-Loops angeschlungen und dann in Kombination mit einer eigens dafür in unserer Abteilung entwickelten Stabilisationsplattform in Kombination mit einem flexiblen Haltearm ruhig gestellt. Auf diese Weise können Verbindungen zwischen Koronargefäßen und Bypasses in hoher Qualität genäht werden.

Die Indikation zu einer minimal invasiven arteriellen Off-pump-Bypassversorgung besteht grundsätzlich bei allen isolierten Koronaroperationen. Insbesondere ältere Hochrisikopatienten mit schweren Begleiterkrankungen, wie chronische Niereninsuffizienz, neurologischen Begleiterkrankungen, insulinpflichtigem Diabetes mellitus und anderen Begleiterkrankungen profitieren von diesem Operationsverfahren. Darüber hinaus können Patienten mit frischem Myokardinfarkt oder stark verkalkter Aorta ascendens (Porzellanaorta) mit dieser Operationstechnik risikoarm operiert werden.

Die im Albertinen Herz- und Gefäßzentrum entwickelte Spezialplattform ermöglicht durch perfekte Ruhigstellung bei Operationen am schlagenden Herzen die hohe Qualität der Anastomosen.

Chronisches Vorhofflimmern oder -flattern ist eine im höheren Lebensalter häufig auftretende Erkrankung. Insbesondere Patienten mit einem länger bestehenden Mitralklappenvitium haben diese Vorhofrhythmusstörung, die in der Regel eine dauerhafte orale Antikoagulation erforderlich macht, um thromboembolische Komplikationen zu vermeiden.

Die klassische Therapie von chronischem Vorhofflimmern ist die MAZE-Operation. Diese besteht darin, dass der linke Vorhof mit Schere und Skalpell in Korridore zerschnitten und anschließend wieder zusammengenäht wird. Im Bereich der Schnittführung ist die elektrische Leitfähigkeit des Vorhofes unterbrochen, und es kann so das Entstehen von Vorhofflimmern bzw. -flattern wirksam verhindert werden.

Die MAZE-Operation ist jedoch technisch aufwendig und kann zu Blutungskomplikationen führen. Eine Alternative zu diesem Operationsverfahren stellen neue Methoden mit Hilfe von Radiofrequenz, Mikrowelle oder Vereisung (Kryo) dar, mit deren Hilfe wanddurchgreifende (transmurale) Vorhofnarben geschaffen werden.

Seit 2001 wird im Albertinen-Krankenhaus die Radiofrequenzablation bei dafür geeigneten Patienten mit chronischem Vorhofflimmern auch im Rahmen von anderen Herzoperationen durchgeführt. Insbesondere die elektrische Isolierung der Einmündungen der Lungenvenen durch zirkuläre Umrundung derselben sowie die Resektion des Herzohres scheint dabei eine entscheidende Rolle zu spielen.

Bei vielen Patienten kann durch diese Methode ein dauerhafter Sinusrhythmus hergestellt und eine gute Vorhof-funktion in der Echokardiografie nachgewiesen werden. Dadurch kann eine lebenslange orale Antikoagulation mit dem Risiko von lebensbedrohlichen Blutungskomplikationen vermieden werden. 

Eingriffe an der Aortenklappe sind die häufigsten Klappenoperationen. Neben biologischen und mechanischen Herzklappen kann auch ein Aortenwurzelersatz mit Homograft (menschliche Aortenwurzel) oder Xenograft (Schweineaorta) durchgeführt werden. Dadurch kann eine dauerhafte Antikoagulation vermieden werden. 

Bei entsprechender Indikation kann die nach ihrem Erstbeschreiber benannte ROSS-Operation durchgeführt werden, bei der die eigene Pulmonalklappe exzidiert und in Aortenposition reimplantiert wird. In der Regel wird in Pulmonalposition eine Aortenwurzel vom Schwein oder auch ein Homograft implantiert.

Bei dafür geeigneten Patienten kann unter Verwendung eines im Albertinen-Krankenhaus entwickelten Spezialsperrers der Aortenklappenersatz minimal invasiv, das heißt, über eine partielle superiore Sternotomie durchgeführt werden. Die Herz-Lungen-Maschine ist bei diesen Operationen jedoch stets erforderlich. 

Video "Aorten­klappen­implan­tation mit Patch-Erweiterungs­plastik"

Das Video zeigt den Verlauf einer Aortenklappenoperation:

• Entnahme eines Stückes Perikard für die Patch-Erweiterungsplastik
• Fixierung des Perikardstücks mit Glutardialdehyd-Lösung
• Sizing nach Exzision der defekten Aortenklappe
• Spülen und Zuschneiden des Perikard-Patches
• Patch-Erweiterungsplastik
• Implantation einer Bio-Klappe
• Verschluss der Aorta

Bei Aorta-ascendens-Aneurysma kann es durch die Auswärtsbewegung der drei Klappenkommissuren zu einer Schlussunfähigkeit und zentralen Regurgitation der ansonsten normal (trikuspidal) angelegten Aortenklappe kommen. Bei morphologisch unveränderter Aortenklappen kann durch prothetischen Ersatz der Aorta ascendens und Reimplantation von Aortenklappe sowie Koronararterien (DAVID-Operation) ein Klappenersatz vermieden werden.

Schematische Darstellung der Aortendilatation und Aortenklappeninsuffizienz in Aufsicht und Längsschnitt vor OP (links). Kompetente Aortenklappe durch Einwärtsbewegen der drei Kommissuren in Aufsicht und Längsschnitt (rechts)   Valsalva Prothese

Die Chirurgie der Mitralklappe ist in den letzten Jahren zunehmend eine klappenerhaltende Rekonstruktions-chirurgie geworden. Durch den Erhalt des subvalvulären Halteapparates profitiert der Patient, da die LV-Funktion normalisiert wird und eine normale Belastbarkeit wieder hergestellt wird. Zugleich ist eine dauerhafte Therapie mit oralen Antikoagulantien wie Marcumar nicht erforderlich und dadurch bedingte Blutungs- und auch thromboembolische Komplikationen können vermieden werden. 

Die Techniken der Mitralklappenrekonstruktion werden ständig verbessert. So finden nicht nur Annuloplastien und Segelplastiken Anwendung, sondern es können auch Sehnenfadentranspositionen bzw. ein Sehnenfadenersatz mittels Kunststofffäden durchgeführt werden. 

Im Albertinen Krankenhaus Hamburg wir die überwiegende Mehrzahl aller isoliert insuffizienten Mitralklappen rekonstruiert. Auch bei einer bakteriellen Endokarditis kann bei begrenztem Befall und günstiger Lokalisation eine Rekonstruktion der Mitralklappe erfolgreich sein. 

Bei dafür geeigneten Patienten und isolierter Mitralklappenerkrankung kann die Mitralklappenoperation minimal invasiv, d.h., über einen kleineren Zugang (limitierte rechtsanterolaterale Thorakotomie) durchgeführt werden. Dabei wird der Hautschnitt (ca. 8 bis 10 cm) in die Submammärfalte der rechten Brust gelegt, wodurch hervorragende kosmetischen Ergebnisse erzielt werden. Die Herz-Lungen-Maschine wird über diese Öffnung angeschlossen, so dass keine zusätzliche Inzision in der Leistenregion zum Anschluss der Herz-Lungen-Maschine erforderlich ist. Über diesen Zugang können auch Herztumoren und Trikuspidalklappenoperationen minimal invasiv operiert werden. 

Prinzip der quadrangulären Resektion des posterioren Mitralklappensegels bei Sehnenfadenabriss und Prolaps des posterioren Segels im Längsschnitt. Abbildung: Edwards

Blick auf die Klappenebene nach Legen von Ringnähten. Abbildung: Edwards

Rekonstruktionsergebnis sowie Testung der Klappenkompetenz durch Injektion von Kochsalzlösung über die Klappe in den linken Ventrikel. Abbildung: Edwards

Behandlung einer isolierten Mitralklappeninsuffizienz bei Ringdilatation (Links) mittels Implantation eines Annuloplastieringes (Rechts). Abbildung: Edwards

Minimal invasiver Mitralklappenersatz über eine limitierte rechtsanterolaterale Thorakotomie. Stechen der Nähte durch den Bioklappenprothesenring.

Herunterführen der Prothese in die Klappenebene.

Video "Verlauf einer Mitral­klappen­rekon­struktion"

• Präoperatives Transösophageales Echo
• Darstellung des Befundes
• Quadranguläre Resektion
• Rekonstruktion
• intraoperative Prüfung des Erbebnisses
• postoperatives Transösophageales Echo

Bei einem Aortenaneurysma sind die Lokalisation und die daraus resultierenden möglichen Komplikationen entscheidend für das weitere Vorgehen. In der Regel besteht bei einem Aortendurchmesser von mehr als 5,5 cm ein Interventionsbedarf. Bei akut dissezierenden Aorta-ascendens-Aneurysmen vom Typ Stanford A besteht in der Regel eine notfallmäßige Operationsindikation. Häufig kommt es durch die traumatische Ablösung der Aortenklappenkommissuren im Rahmen der Dissektion zu einer Aortenklappeninsuffizienz. Bei morphologisch normaler Aortenklappe ist in der Regel deren Erhalt durch einen suprakoronaren Aorta-ascendens-Ersatz möglich. Bei Ektasie der gesamten Aortenwurzel kann die normal angelegte Aortenklappe durch die Rekonstruk­tion nach DAVID erhalten werden. 

Bei Aortenbogenaneurysmen kann in tiefer Hypothermie (rektale Temperatur bis 20°C) und partiellem Kreislaufstillstand ein Aortenbogenersatz mit Re­implantation der supraaortalen Äste durch­geführt werden. Durch antegrade und retrograde Perfusion des Gehirns mit gekühltem Blut aus der Herz-Lungen-Maschine ist dieses Verfahren im Hinblick auf neurolo- gische Kompli­kationen sehr sicher geworden.

Ein Aneurysma der Aorta descendens ohne Begleitkomplikationen, wie beispielsweise eine akute Blutung oder Durchblutungsstörung des Splanchnikusgebiets, wird in der Regel konservativ mit blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt. Bei Perforationsgefahr, akuten Blutungen oder Durchblutungsstörungen kann durch die Implantation von endoluminalen Stents das Aneurysma behandelt werden. Hierfür ist nur die Freilegung einer Leisten­arterie erforderlich.

Patienten mit komplexen thorakalen Aortenaneurysmen können durch einen Hybrideingriff risikoarm behandelt werden. Dabei werden die Aorta ascendens und der Aortenbogen ersetzt und das Aorta-descendens-Aneurysma mittels eines neu entwickelten intraluminalen Stents ausgeschaltet.

Dieses neue Therapiekonzept hat den Vorteil, dass das gesamte Aortenaneurysma in einer Sitzung behandelt werden kann und ein zweiter chirurgischer Eingriff an der absteigenden thorakalen Aorta vermieden wird. Außerdem ist das Risiko, eine Querschnittslähmung zu erleiden, deutlich niedriger als bei konventionellen chirurgischen Verfahren.

Die Hybridbehandlung von Aortenaneurysmen ist ein typisches Beispiel für das Zusammenwachsen von Kardiologie, Kardiochirurgie und Kardioanästhesie innerhalb unseres Herzzentrums bei der Behandlung von Herz- und Gefäßerkrankungen mittels innovationer Verfahren.

Operationsverlauf

Operationsverlauf der Hybridaneurysmektomie unter Verwendung eines neuartigen Spezialstents, der 2004 weltweit erstmals in unserer Abteilung eingesetzt wurde. Klemmen der aufsteigenden Aorta (A) und Resektion (B), suprakoronarer Aortenersatz (C), Kreislaufstillstand und antegrade Durchblutung beider Karotisarterien (D), Ligatur der Arteria subclavia und Anastomosierung eines Venengrafts (E), antegrade Implantation des distalen Stents (F) und des proximalen Stents in überlappender Technik (G), Konnektion des proximalen Spezialstents mit der Aorten- bogenprothese (H), Implantation der supracranialen Äste (I), Wiederaufnahme der extrakorporalen Zirkulation (J), Implantation des Venenbypasses in die Aortenprothese (K), Operationsergebnis mit kompletter Ausschaltung des thorakalen Aneurysmas (L)

Für die vorübergehende Unterstützung des Herzzens bei terminaler Herzinsuffizienz stehen im Albertinen Herz- und Gefäßzentrum sowohl Assist-Systeme- auch Assist Device genannt - für die zeitlich begrenzte Unterstützung der Pumpfunktion des Herzens (ECMO und andere) als auch Kunstherzen für die dauerhafte Unterstützung ("Destination-Therapie") zur Verfügung.